企业抵押物登记申请书                                           

                                             曾永前律师起草


　　抵押人名称

　　抵押权人名称

　　申　请　日 期

　　一、申请抵押登记理由：


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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　二、抵押合同：


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│名称　　│　　　　　　　　　　　　　│ 编号 │　　　　　　　　　　　　　　│
└────┴─────────────┴───┴──────────────┘




　　三、抵押物的名称、数量、价值、权属、占管状况


┌────────┬────┬────┬──────┬──────┬──────┐
│　　 名 称　　　│ 数 量　│ 价 值　│　权属状况　│　占管状况　│　登记状况　│
├────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┤
│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
├────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┤
│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
├────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┤
│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
├────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┤
│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
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　　四、抵押物担保范围（打√）


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│主债权　　│ 利息 │　违约金　│损害赔偿金　│实现抵押权的│合同中其他约定　│
│　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　　│ 费 用　　　│　　　　　　　　│
├─────┼───┼─────┼──────┼──────┼────────┤
│　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│
└─────┴───┴─────┴──────┴──────┴────────┘




　　五、被担保的主债权种类、数额：


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│　　　　　　 种　　 类　　　　　　　│　　　　　　 数　　　额　　　　　　 │
├──────────────────┼──────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　六、债务人履行债务的期限：


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│　期限　│自　　年　 月　日起至　　年　 月　日止　　　　　　　　　　　　│
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　　七、附申请登记的文件、证件：（打√）


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│　　　　　│主债务合同壹份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　│抵押合同壹份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼──────────────────────────────┤
│　　　　　│抵押物所有权或使用权证明文件　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼──────────────────────────────┤
│　　　　　│抵押物存放状况资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　│营业执照副本　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼──────────────────────────────┤
│　　　　　│代理人身份及权限证明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　八、其他有关事项：


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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　抵押人名称：　　　　　　　　　抵押权人名称：
　　法定代表人：　　　　　　　　　法定代表人：
　　住　　　所：　　　　　　　　　住　　　所：
　　代　理　人：　　　　　　　　　代　理　人：
　　住　　　所：　　　　　　　　　住　　　所：
　　联 系电 话：　　　　　　　　　联 系电 话：
　　邮　　　编：　　　　　　　　　邮　　　编：

　　年　 月　 日　　　　　　　　　 年　 月　 日
（盖章）　　　　　　　　　　　 （盖章）