XX市企业动产抵押物登记申请书
曾永前律师起草
敬告
1．在签署文件和填表前，申请人应当阅读《中华人民共和国担保法》、《企业动产抵押物登记管理办法》和本申请书，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2．申请人提交的文件、证件应当是原件，确因特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件。
3．申请人提交的文件、证件、复印件应当使用A4纸。
4．申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写或签字。
抵 押 人：
抵押权人：
申请日期： 年 月 日
重庆市工商行政管理局制
登记须知
企业依法设定动产抵押，应在抵押合同签字盖章后到抵押物所在地的工商行政管理机关申请办理抵押物登记。
申请人应提交的材料：
（一）企业动产抵押物登记申请书；
（二）一份主合同和全部抵押合同；
（三）抵押物清单；
（四）抵押合同双方当事人营业执照原件及加盖公章的复印件（需核对原件）；
（五）双方当事人授权委托书（如法定代表人或负责人亲自办理登记的，应提交该法定代表人或负责人证明书）；
（六）抵押物的所有权证明或者使用权证明（均为原件或加盖抵押合同双方当事人公章的复印件）；
（七）抵押物存放状况资料；
（八）确认书；
（九）以下财产设定抵押还应提供有关批准文件、证明文件：
1．海关监管期内的货物应提供海关同意抵押的文件，已过监管期的货物应提交海关解除监管的证明；
2．以国有企业关键设备、成套设备抵押的，须提交政府主管部门的批准文件；
3．共同共有人的财产设定抵押的，须提交其他共有人同意抵押的书面材料；
（十）需要提供的其他资料。
填表说明
1．“申请登记原因”填写抵押登记的目的；
2．“抵押物价值”填写抵押登记双方认定价值；
3．“抵押物权属状况”填写抵押物所有权（使用权）属于何单位；
4．“抵押物占管状况”填写抵押物由何单位占有、使用、保管；
5．“抵押物抵押状况”填写抵押物是否已设定抵押；
6．“抵押担保范围”通常填写为主债权及利息、违约金、损害赔偿金和实现抵押权的费用。抵押合同另有约定的按约定填写。
7．“被担保主债权种类”按主合同内容填写；
8．“债务人履行债务期限”按合同双方约定的债务履行期限填写。
申请登记事项
┌───────┬─────────────────────────────────┐
│申请登记原因 │ │
│ │ │
├──┬────┴─────────┬────────────┬──────────┤
│抵押│ │ 主合同编号 │ │
│合同│ │ │ │
│编号│ │ │ │
├──┴────┬─┬───────┴──┬─┬───────┴───┬──┬───┤
│ 抵押物 │名│ │数│ │价值│ │
│（详见抵押 │称│ │量│ │（币│ │
│ 物清单） │ │ │ │ │种）│ │
├───────┼─┴──────────┴─┴───────────┴──┴───┤
│抵押物权属 │ │
│ 状况 │ │
├───────┼─────────────────────────────────┤
│抵押物占管 │ │
│ 状况 │ │
├───────┼─────────────────────────────────┤
│抵押物抵押 │ │
│ 状况 │ │
├───────┼─────────────────────────────────┤
│抵押担保范围 │ │
│ │ │
├───────┼─────┬─────────────┬────────┬────┤
│被担保主债权 │ 种类 │ │ 数额（币种） │ │
│ │ │ │ │ │
├───────┼─────┴─────────────┴────────┴────┤
│债务人履行 │ │
│ 债务期限 │ │
├───────┴─────────┬───────────────────────┤
│ 抵押人申明 │ 抵押权人申明 │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│已认真阅读、理解登记敬告、登记须知│已认真阅读、理解登记敬告、登记须知和申请表上每│
│和申请表上每一条款的含义。抵押物（│一条款的含义。对抵押物（以抵押物清单为准）的权│
│以抵押物清单为准）不属《担保法》第│属、价值的真实性、合法性已调查确认，同意接受抵│
│三十七条所列财产范围，未进行重复抵│押。对申请表所填事项及提交材料的真实性、合法性│
│押，对申请表所填事项及提交材料的真│负责。 │
│实性、合法性负责。 │ │
│ │ │
│单位名称： │单位名称： │
│注册号： │注册号： │
│法定代表人或负责人： │法定代表人或负责人： │
│地 址： │地 址： │
│邮 编： │邮 编： │
│电 话： │电 话： │
│ │ │
│ │ │
│ （单位印章）│ （单位印章） │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
└─────────────────┴───────────────────────┘
抵押人授权委托书
工商行政管理局：
兹授权委托下列人员代表我方全权办理与 的企业动产抵押物登记手续：
1．姓名： 性别：
工作单位： 职务：
居民身份证号码：
2．身份证复印件粘贴处：
授权委托单位： （单位印章）
法定代表人： （签 章）
年 月 日
（说明：代理人为二人以上的，应单独分别填此委托书）
抵押权人授权委托书
工商行政管理局：
兹授权委托下列人员代表我方全权办理与 的企业动产抵押物登记手续：
1．姓名： 性别：
工作单位： 职务：
居民身份证号码：
2．身份证复印件粘贴处：
授权委托单位： （单位印章）
法定代表人： （签 章）
年 月 日
（说明：代理人为二人以上的，应单独分别填此委托书）
法定代表人（负责人）证明书
工商行政管理局：
同志现任我单位 职务，为法定代表人（负责人），特此证明。
身份证复印件粘贴处：
单位名称：（印章）
年 月 日
注：企、事业单位，国家机关，社会团体的主要行政负责为本单位的法定代表人。
确认书
工商行政管理局：
根据 年 月 日签订的抵押合同的约定，抵押登记双方依有关程序对抵押财产（以抵押清单为准）作充分核实，确认以下事实，并愿承担由此产生的法律后果：
一、抵押人本次抵押的财产（以抵押物清单为准）所有权（使用权）属抵押人；
二、抵押人本次抵押的财产（以抵押物清单为准）双方认定的价值为 元；
三、抵押人本次抵押的财产（以抵押物清单为准）在本次抵押之前从未抵押（或已解除抵押）；
四、抵押人本次抵押的财产（以抵押物清单为准）不属于《中华人民共和国担保法》第三十七条所列财产；
五、抵押人所抵押的财产（以抵押物清单为准）现存放于 。
抵押人： 抵押权人：
（单位印章） （单位印章）
年 月 日
企业动产抵押物清单
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│序号 │ 抵押物 │ 申 请 登 记 情 况 │备注│
│ │ 名 称 ├──┬──┬──┬───┬──┬─────┬───┬───┬──┤ │
│ │ │数量│单位│型号│出厂或│使用│价值（双 │监管或│抵押物│权属│ │
│ │ │ │ │规格│购买 │年限│方认定价 │使用 │存放 │证件│ │
│ │ │ │ │ │日期 │ │值）（元）│状况 │详细 │号码│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │地址 │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼──┼───┼──┼─────┼───┼───┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼──┼───┼──┼─────┼───┼───┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼──┼───┼──┼─────┼───┼───┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼──┼───┼──┼─────┼───┼───┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼──┼───┼──┼─────┼───┼───┼──┼──┤
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├───┼─────┼──┼──┼──┼───┼──┼─────┼───┼───┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼──┼───┼──┼─────┼───┼───┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼──┼───┼──┼─────┼───┼───┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴──┬──┴──┴──┴──┴───┼──┴─────┼───┴───┴──┴──┤
│抵押人 │ │抵押权人 │ │
│ │ │ │ │
│ │ 签名 │ │ 签名 │
│ │ （单位印章）│ │ （单位印章）│
│ │ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
└──────┴───────────────┴────────┴─────────────┘
注：1、监管或使用状况：指抵押物是否海关监管或车间使用、仓库保管或出租等情形。
2、使用年限：指抵押物的使用报废年限。
